modulistica allegato b

   Spett.le Consiglio regionale della Calabria
         Via Cardinale Portanova, snc
    89124 Reggio Calabria

DOMANDA di iscrizione all’albo DEI FORNITORI DI BENI, PRESTATORI DI SERVIZI ED ESECUTORI DI LAVORI del Consiglio regionale della Calabria (ex art. 36, comma 2, D.lgs. n. 50/2016).

IL SOTTOSCRITTO

COGNOME	NOME	CODICE  FISCALE	

COMUNE DI NASCITA	DATA  DI  NASCITA	COMUNE  DI  RESIDENZA	

AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L’IMPRESA  

RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE   E  FORMA  GIURIDICA  DELL'IMPRESA	

NELLA SUA QUALITÀ’ DI 

INDICARE LA QUALIFICA RIVESTITA ALL'INTERNO DELL'IMPRESA   (es: Presidente C.d.A., Titolare, ecc.)	

CHIEDE di essere iscritto all’Albo

•	DEI FORNITORI DI BENI
•	DEI PRESTATORI DI SERVIZI
•	DEGLI ESECUTORI DI LAVORI (apporre un segno di spunta sulle voci che interessano)
del Consiglio regionale della Calabria di cui all'art. 36, comma 2, del d.lgs. n. 50/2016, per le categorie merceologiche di seguito indicate:

CATEGORIE MERCEOLOGICHE DI INTERESSE

SEZIONI PER FASCE	CATEGORIE	SUBCATEGORIE	
I Fascia fornitori di beni, prestatori di servizi e esecutori di lavori di importo inferiore a 40.000 euro			
II Fascia fornitori di beni e prestatori di servizi di importo pari o superiore a 40.000 euro e inferiore a 100.000 euro			
III Fascia fornitori di beni e prestatori di servizi di importo pari o superiore a 100.000,00 euro e inferiore a 214.000 euro			
IV Fascia esecutori di lavori di importo pari o superiore a 40.000 euro e inferiore a 150.000   euro
			
V Fascia esecutori di lavori di importo pari a 150.000 euro e inferiore a 1.000.000 di euro				

AVVERTENZA: Le categorie merceologiche per lavori, servizi e forniture di interesse dell'Amministrazione sono espressamente indicate negli elenchi visionabili sul sito internet http://www.consiglioregionale.calabria.it/portale/Cittadino/Bandi/Bandi.
Eventuali categorie merceologiche non previste negli elenchi di cui al punto precedente ed aggiunte dall'impresa non verranno prese in considerazione.
L'Amministrazione, periodicamente e qualora ne sorga la necessità, provvederà ad aggiornare l'elenco delle categorie merceologiche mediante l'inserimento di nuove voci o la cancellazione di voci non più necessarie.
Sarà esclusiva cura e responsabilità dell'operatore economico consultare periodicamente il sito al fine di verificare la validità delle categorie indicate in sede di iscrizione e di informare tempestivamente l'Amministrazione in caso di variazioni.

A TAL FINE DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'articolo 76 del D.P.R. medesimo che: 

DATI PRINCIPALI DELL'IMPRESA

SEDE LEGALE (riportare l’indirizzo risultante alla CCIAA - tutte le comunicazioni verranno inviate a questo indirizzo)	

EVENTUALE SEDE AMMINISTRATIVA / OPERATIVA (indirizzo completo):	

	

NUMERO TELEFONO	CELLULARE	

CASELLA DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA

REFERENTE PER L’AMMINISTRAZIONE 	
COGNOME	NOME	
		
NUMERO TELEFONO	CELLULARE	

CODICE FISCALE DELL'IMPRESA	PARTITA IVA 	

ISCRIZIONE PRESSO LA C.C.I.A.A. o REGISTRO PROFESSIONALE  	
SEDE 		
NUMERO DI ISCRIZIONE 		

ISCRIZIONE INPS   	
SEDE INPS DI ISCRIZIONE		
SEDE 		
MATRICOLA AZIENDALE		
POSIZIONI 		
Eventuali note:

GESTIONE SEPARATA (barrare la casella che interessa):                  SI            NO 	

ISCRIZIONE INAIL 	
SEDE INAIL DI ISCRIZIONE		
CODICE DITTA		
POSIZIONI ASSICURATIVE TERRITORIALI		

CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE DI LAVORO  APPLICATO	NUMERO DIPENDENTI 	

ALTRE CARICHE PRESENTI ALL'INTERNO DELL'IMPRESA  
(LEGALI RAPPRESENTANTI, AMMINISTRATORI, TUTTI I SOCI DI  S.N.C., DIRETTORI TECNICI, SINDACI )

INDICARE LA CARICA/QUALIFICA RIVESTITA (es:  Amministratore delegato, Direttore Tecnico, ecc.)	
	
COGNOME	NOME	CODICE FISCALE	
			
COMUNE DI NASCITA	DATA DI NASCITA	COMUNE DI RESIDENZA	

INDICARE LA CARICA/QUALIFICA RIVESTITA (es: Amministratore delegato, Direttore Tecnico, ecc.)	
	
COGNOME	NOME	CODICE  FISCALE	
			
COMUNE  DI  NASCITA	DATA  DI  NASCITA	COMUNE  DI  RESIDENZA	

INDICARE LA CARICA/QUALIFICA  RIVESTITA   (es:  Amministratore delegato, Direttore Tecnico, ecc.)	
	
COGNOME	NOME	CODICE  FISCALE	
			
COMUNE  DI  NASCITA	DATA  DI  NASCITA	COMUNE  DI  RESIDENZA	

INDICARE LA CARICA/QUALIFICA  RIVESTITA   (es:  Amministratore delegato, Direttore Tecnico, ecc.)	
	
COGNOME	NOME	CODICE  FISCALE	
			
COMUNE  DI  NASCITA	DATA  DI  NASCITA	COMUNE  DI  RESIDENZA	

INDICARE LA CARICA/QUALIFICA  RIVESTITA   (es:  Amministratore delegato, Direttore Tecnico, ecc.)	
	
COGNOME	NOME	CODICE  FISCALE	
			
COMUNE  DI  NASCITA	DATA  DI  NASCITA	COMUNE  DI  RESIDENZA	

REQUISITI DI ORDINE GENERALE

CON LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE DOMANDA, IL RICHIEDENTE DICHIARA: 
di non trovarsi nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 del decreto legislativo n. 50 del 18 aprile 2016;

REQUISITI SPECIALI

Dichiara, altresì:
a.	di essere in possesso dei requisiti di ordine speciale richiesti dall’art. 83, comma 4, del D.lgs. 50/2016 (rif. Fascia II e III) e pertanto:
•	che gli operatori economici abbiano un fatturato minimo annuo, compreso un determinato fatturato minimo nel settore di attività oggetto dell'appalto;
•	che gli operatori economici forniscano informazioni riguardo ai loro conti annuali che evidenzino in particolare i rapporti tra attività e passività;
•	un livello adeguato di copertura assicurativa contro i rischi professionali.
b.	Il possesso dei requisiti di cui all’art. 90, comma 1, lett. a), b) e c), del D.P.R. 207/2010 (rif. Fascia IV) ossia:
•	importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all'importo del contratto da stipulare;
•	costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando;
•	adeguata attrezzatura tecnica.
c.	possesso dei requisiti di qualificazione di cui all'articolo 83 del D.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.:
•	attestazione di qualificazione SOA, in corso di validità.

ULTERIORI DICHIARAZIONI

•	DI AVER PRESO ATTENTA VISIONE DELL’ALBO DEI FORNITORI DI BENI, PRESTATORI DI SERVIZI ED ESECUTORI DI LAVORI DEL CONSIGLIO REGIONALE DELLA CALABRIA E DEL RELATIVO DISCIPLINARE (visionabili sul sito internet dell'Amministrazione) E DI ACCETTARNE INTEGRALMENTE IL CONTENUTO;
•	DI IMPEGNARSI A COMUNICARE TEMPESTIVAMENTE ALL'AMMINISTRAZIONE LE EVENTUALI VARIAZIONI INTERVENUTE NEI DATI E NELLE INFORMAZIONI CONTENUTE NELLA PRESENTE DOMANDA.

Che l’impresa_________________________ è abilitata    

     non è abilitata    

è in corso l’iscrizione   
ai bandi presenti sul Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione (MePA) per le categorie merceologiche indicate nell’Allegato A.

AVVERTENZA: l'Impresa prende atto che l’Amministrazione si riserva di chiedere di comprovare la veridicità delle dichiarazioni contenute nella presente domanda di iscrizione - anche a seguito di verifiche a campione, secondo le disposizioni vigenti in materia - mediante la presentazione di idonea documentazione e certificazione. 

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Regolamento (UE) 2016/679)
Ai sensi e per gli effetti dell’Articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, si informa che l'Ente gestirà l'archivio di dati personali dei soggetti che si candideranno per l'iscrizione all'elenco fornitori nel rispetto delle norme vigenti con l'adozione delle misure di protezione adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza delle informazioni. II trattamento dei dati potrà comprendere le seguenti operazioni: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, selezione, estrazione, raffronto, comunicazione, cancellazione.
Con la presentazione della domanda d’iscrizione, l'impresa esprime il proprio assenso al predetto trattamento.

A norma dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, la domanda di iscrizione, compilata secondo l’allegato B, dovrà essere sottoscritta digitalmente dal richiedente o da un suo rappresentante legale ed  inviata , esclusivamente in formato elettronico (PDF) tramite PEC, al seguente indirizzo: settore.provveditorato@pec.consrc.it. Nell’oggetto della trasmissione telematica dovrà essere tassativamente indicata la seguente dicitura: “Richiesta iscrizione Albo fornitori di beni, Prestatori di Servizi ed Esecutori di lavori del Consiglio regionale della Calabria, validità anni 2021-2025”. 

Data									Firma